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山东胶州创新打造“1+4+N”医保服务管理机制

时间:2019-10-26 08:54:33浏览:630 作者:匿名

  摘要:青岛胶州市医疗和社会保障局局长杨世静表示,胶州市医疗和社会保障局自今年1月成立以来,一直坚持“1+4+n”服务管理机制的原则,以“保障资金安全”为主线,全力打造四个医疗费用控制平台,以N名参保人员的工

 

《经济日报》-中国经济网,北京,10月10日(记者刘伟,刘成记者)“我们的工作目标是始终让医疗保障贴近群众,让群众得到更好的服务。”青岛胶州市医疗和社会保障局局长杨世静表示,胶州市医疗和社会保障局自今年1月成立以来,一直坚持“1+4+n”服务管理机制的原则,以“保障资金安全”为主线,全力打造四个医疗费用控制平台,以N名参保人员的工作经验为重点,有效减轻普通百姓的医疗负担。

让医疗保健服务有“温度”

“没想到报销会这么顺利,非常感谢!”几天前,胶州市医疗和社会保障局的异地业务部门发出阵阵笑声。被保险人李先生的家人向工作人员传递了一面横幅,上面写着“优质服务,解除人们的后顾之忧,真诚帮助危难中的人们”,并不断重复感谢的话语。

据了解,被保险人李先生去年被诊断患有白血病。由于他不能直接在另一家医院结算,他不得不回到胶州进行人工报销。手续相对复杂,由于没有大量发票附件,他无法进入正常的报销程序。工作人员了解情况后,首先为患者开通了“绿色通道”,协调其他地方医院补办相关证件,加快审批速度,使患者家属在短时间内顺利获得报销,大大缓解了参保家庭的经济和精神压力。

今年年初以来,胶州市医疗保障局积极推进“全市办公厅”开展医疗保险经办服务流程再造,确保受理流程、经办标准和操作流程“三统一”。胶州和莱州新建的成套商店和两个医疗保险工作站已经开通了门诊、异地安置和异地长期居住三种医疗保险服务。被保险人可以申请附近的医疗保险柜。

通过优化整合业务流程,完善信息管理平台,门诊统筹、签约等24项医疗保险外部服务项目在线办理率达到95.8%,零运行率达到95.8%,大部分服务项目一次可办理100%。

健康保险是民生的“底线”。只有不断优化和升级服务,我们才能为人们展示“温度”。杨世静表示,针对群众就医反映出的突出困难、痛点和阻滞点,胶州市从提高经办服务质量、医疗保险和扶贫质量、异地安置质量入手,迅速出台措施,全面提高服务效率。

胶州市备案卡通过医疗保险、扶贫和医疗救助各项政策的扎实实施,使贫困人口实现了100%的覆盖,财政补贴充分补贴了贫困人口个人缴费参加居民医疗保险。农村贫困人口大病保险最低支付标准减半,医疗费用支付比例提高5%。2018年,240多名符合救助条件的里卡德贫困人口获得28万元医疗保险扶贫补贴。依靠扶贫优惠保险结算系统,贫困人口在本市任何医疗机构就医时,都可以实现基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、扶贫优惠保险等多层次保障的“一站式”信息交流和实时结算。

同时,胶州市38家定点医疗机构均开通了异地网上结算服务,其中28家配备了全省医疗保险个人账户异地通用pos机,并在定点医院设立了专门的异地结算受理窗口。

据统计,胶州市已实现659个医疗卫生单位的协议管理,参保职工和居民近80万人,落户报销73.2万人,基金支出3.72亿元,有效保障了群众医疗需求。

捍卫人民医疗“救命钱”

"医生,我想住院,这样我可以多收些钱?"胶州市人民医院的田丽丽医生回忆说,几天前,一名患者说他腰痛,需要每天下午过来按摩。他想住院并报销一部分医疗费用。

“不,这种小病根本不需要住院治疗。请放心。”田丽丽温和地拒绝了病人的请求,并向他解释说这是“挂床报销”,是不允许的。同时,她向他解释了相关的医疗保险政策并获得了病人的理解。

通过对全市38家定点医疗机构、65家定点社区医疗机构和434家定点零售药店的早期检查,我们发现了许多“顽疾”。胶州市医疗和社会保障局副局长刘郑恺表示,这些问题的本质被概括为“欺诈和保险欺诈”,必须坚决予以打击和消除。

对于已确认的欺诈和保险欺诈案件线索,医疗保险部门组织人员直接前往现场。目前,对定点住院医疗机构进行了926次现场检查,现场核实居民2800余人,审查病历3282份。鼓励线索举报,落实国家医保局发布的《医疗保险基金获取欺诈举报奖励暂行办法》,建立举报奖励制度,上半年完成3起全国转诊案件,并根据线索启动6个调查项目。

为了增加曝光率,胶州市组织了“打击诈骗和保险诈骗?“保障基金安全”聚焦月度活动,在有线电视机顶盒epg启动屏幕上投放公益广告,在媒体上广泛宣传“四、五、十”健康保险政策。

与此同时,围绕定点医疗机构是否诱导住院和对患者实施返岗,全市定点医疗机构对协议和法律的遵守情况进行了详细检查,并对欺诈性保险欺诈行为进行了准确打击。七家违规医疗机构相继得到处理,追回资金302万元。

其中,2018年胶州市建慈医院存在药品账户不一致、住院卧床、未按规定收取患者自身费用、检验报告完全一致、检验报告与项目不一致、违反价格收费管理规定、结算费用虚假上传、将他人医疗费用纳入医疗保险结算等问题。根据《青岛市社会医疗保险办法》、《青岛市社会保险检查办法》等相关法律法规,胶州市医疗保险部门从建慈医院相关非法医疗保险基金中追回191万元以上,撤销与医院签订的医疗保险服务协议,并对相关医疗保险医生进行考核扣分。

“为了提高智能监管水平,依托住院监管平台,建立参保人面部数据和身份代码的复合数据库,通过日常刷牙登记系统验证患者是否住院。全市38家定点医疗机构全部联网,实现参保病人住院信息管理。”刘郑恺说道。

推广使用社会保障“第六保险”

9月20日上午,王志坤女士来到胶州市华府润扬医疗护理集团看望丈夫,发现杨颖博士正在带领医疗队给丈夫按摩并进行康复训练。

"由于这种“第六种风险”,我们解决了家人的担忧."王志坤告诉提交人,她的丈夫孙德宗多年前患有脑血栓,他的生活基本上无法自理。因为他不专业,当他在日常生活中遇到难题时,他很忙。此外,他的孩子没有时间在工作中照顾自己。“在这里,有一个专门的节食者来照顾他们,护理人员可以一天24小时照顾他们,所以他们可以首先处理紧急情况。”

刘郑恺说,王志坤女士所说的“第六保险”是胶州市正在推广的长期护理保险,主要针对因年老、疾病、残疾等原因致残和智力迟钝的人。目前,全市已有516名残疾人和智障人士享受到保险待遇,同比增长100%。

“数据显示,全国7%的家庭有需要长期护理的老年人,平均一名残疾和半残疾老年人需要三名家庭成员来照顾他们,这大大增加了精神残疾家庭的精神负担和经济压力。”刘郑恺认为,长期护理保险作为社会保障体系的另一个支柱,承担了医疗保险未覆盖领域的保险责任,有效拓展了医疗机构的服务范围,实现了“促进医院发展,彰显医疗保险作用,惠及群众”的双赢局面。

申请长期护理服务的程序简单明了。参保人员或其家庭成员携带社会保障卡和病历到定点护理服务机构,填写《青岛市长期护理需求水平评估申请表》。经评估,残疾和弱智被保险人可享受医院护理(在指定机构接受护理服务)、家庭护理(在家接受护理服务)、巡逻护理(定期巡视家庭护理)和弱智地区的护理服务。在此期间,符合规定的医疗费用报销率从70%到90%不等,被保险人每月最多可享受3450元的基本生活费和医疗费用。

对家庭的医疗援助

长期护理保险服务作为一项系统探索,涉及多个领域、层次和环节,以及多个部门、机构和场所。作为回应,胶州市加强了联合努力。医疗保险部会同CDPF和民政部门,将针对家庭护理能力低、经济条件差和无法提供护理服务的家庭的特定群体。从总体数量、地区分布、人员状况等方面“知根知底”,努力让智障和残疾人士享受长期护理保险服务。

胶州市积极培育农村医疗护理机构,引导乡镇医院和综合村卫生室开展长期护理,最大限度地惠及农村残疾人,为基层群众提供长期护理保险服务。到目前为止,全市共设立了29家家长护理机构,依托622家综合村诊所为参保居民提供巡逻护理服务,有效改变了“医院无法支撑、养老院无法救治、家庭无法保障”的困境。”杨石静说道。(责任编辑:张学)

资料来源:中国经济网

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